**Un conte édifiant

L’examen des rapports entre l’Etat et les Mutuelles de santé, tour à tour empreints de méfiance ou de connivence, illustre comment la santé, ce bien « commun », s’est soumis au règne de l’argent et à la maximisation du profit.
Deux marqueurs permettent de comprendre les enjeux de cette histoire. Le premier est le panier de soins, où l’on distingue le premier niveau, c’est-à-dire les soins remboursés par la Sécu, du second niveau, soit les soins qui ne sont que peu ou pas remboursés. Font partie de ces derniers le ticket modérateur, le supplément journalier hospitalier, une grande partie de l’optique, des prothèses dentaires, les dépassements d’honoraires… Le remboursement du panier de second niveau est assuré, en tout ou partie, par les « complémentaires santé ».
La distinction entre ces deux paniers est, pour le moins subtile, pour ne pas dire arbitraire. On voit mal les critères d’une telle séparation. Et pourtant, elle est essentielle : sans elle, les complémentaires n’existeraient pas, la Sécu rembourserait tous les soins à 100%. L’enjeu va donc consister, pour les assureurs, à élargir l’assiette des biens et services du second niveau. Le but ultime à atteindre devient alors, pour l’assureur, de se constituer, au détriment de la Sécu, le panier de soins le plus rentable possible, la santé ayant perdu au passage son statut de bien commun et transformée en banale marchandise.
Le second marqueur concerne l’obligation faite à l’usager de s’assurer ou non. Le fait d’obtenir, pour un assureur, de rendre le passage par ses services obligatoire et non plus facultatif constitue un objectif stratégique de première importance.

**Un contexte soudain hostile

Il existe, à la veille de la Révolution, des sociétés de secours mutuel, enracinées dans les compagnonnages et autres confréries, qui prennent en charge l’indemnisation des accidents de la vie affectant leurs adhérents. A cette époque, l’Etat se préoccupe peu de la santé de ses ressortissants. Il n’y a pas de panier de soins à rembourser par l’Etat, pas d’obligation de lui verser à ce titre une cotisation. Cette obligation peut exister, en revanche, au profit de la société de secours mutuels quand elle est bâtie sur une base professionnelle. Elle accompagne, par exemple, l’adoubement donné par leurs pairs aux candidats à l’exercice d’un métier. On comprend alors les motivations de la loi Le Chapelier de 1791 qui, par l’interdiction des associations, cherchait à éliminer toute structure susceptible de s’interposer entre le citoyen et la neuve et encore fragile représentation nationale. Mieux encore, quand ces structures avaient autorité pour lever des fonds…
Premier conflit de légitimité entre deux entités en cours de constitution, l’Etat républicain d’une part, et la société civile de l’autre ?

**Le mutualisme résiste…

Le XIXème siècle verra la remontée des sociétés de secours mutuels, quoique tenues en suspicion (code pénal art 291, année 1810, aggravé par la loi du 10 avril 1834). Néanmoins, tout au long de ces années, l’Etat ne cherchera pas à se mêler de prestations sociales. Les sociétés de secours mutuel décident du contenu du panier de soins et l’adhésion est également libre, donc pas d’obligation, trop affichée du moins, de cotiser.
Les sociétés de secours mutuels vont cheminer vers plus de reconnaissance politique de leur existence par l’Etat : loi Humann du 22 juin 1835 (reconnaissance des premières SSM), Décret du 22 mars 1852 (création des SSM « approuvées »), loi du 1er avril 1898 (Charte de la Mutualité).

**L’Etat reprend l’offensive

La création de l’Assistance médicale gratuite pour tout Français malade et indigent, par la loi du 15 juillet 1893 sonne comme un avertissement : l’Etat n’entend plus laisser le monopole de l’aide sociale à la société civile…
La mise en place de l’Aide sociale à l’enfance, par la loi du 27 juin 1904 poursuit cette trajectoire, confirmée par la création de l’Assistance aux personnes âgées incurables et infirmes, par la loi du 4 juillet 1905.
Désormais, ce mouvement de substitution de l’action publique à l’action mutualiste ne s’arrêtera plus, jusqu’au coup d’arrêt de l’ANI en2016.
Vont donc suivre la loi du 5 avril 1910, créant un fond de retraite pour les ouvriers et paysans de plus de 65 ans, mais sous condition de ressources puis, par les lois du 5 avril 1928 et du 30 avril 1930, la création d’une Assurance obligatoire pour les risques maladie, maternité, invalidité, vieillesse et décès, mais uniquement pour les salariés en activité, et à salaires inférieurs à un seuil
Examinons l’état de nos marqueurs à ce stade. L’Assurance devient obligatoire, mais ce privilège est réservé à l’Etat gestionnaire. Les pouvoirs publics mettent progressivement la main sur la gestion des aides sociales. Certes, le législateur prévoit des compensations accordées aux mutuelles pour cette dépossession partielle de leur créneau : elles pourront, par délégation, gérer l’attribution de ces aides. Mais elles sont, pour les personnes concernées, déchargées de leur fonction d’assureur au premier franc dépensé. Concernant ces catégories, le rôle des mutuelles sera cantonné à celui de complémentaires, facultatives, sur un créneau peu attractif du fait de la modicité des revenus concernés. Mais il leur restera un gros lot de consolation : le créneau très rentable des revenus élevés dont elles resteront les assureurs santé au premier franc dépensé.

**Création de la Sécu : casus belli… et armistice !

A la Libération (ordonnances des 4 et 19 octobre 1945), la Sécu est créée. Le plafond salarial est supprimé. La cotisation devient obligatoire, quel que soit le niveau de revenu. Les mutuelles perdent cette fois le marché avantageux du panier de soins de base pour les salariés aisés que leur avaient laissé les lois de 1928/1930. D’où leur opposition vent debout au projet. Leur rôle de complémentaire est néanmoins préservé, la Sécu ne remboursera pas tout à 100%.
En 1947, le climat politique leur étant devenu plus favorable, l’armistice est signé (loi Morice du 17 mars 1947) : un mandat de gestion pour compte de la Sécu est officialisé pour les mutuelles de fonctionnaires. La Sécu s’engage par ailleurs à ne pas créer de complémentaires concurrentes des mutuelles.
Entre 1947 et 2016, les choses se figent : un panier de soins de base pour la Sécu (donc l’acteur public), avec obligation de cotiser pour les usagers, un champ complémentaire pour les mutuelles, sans obligation d’adhérer. Situation figée ? En apparence, seulement. Le jeu consiste désormais, pour les complémentaires, à inclure dans leur panier de soins le maximum de « petits » risques très rentables (les dépassements d’honoraires, par exemple), laissant la Sécu se charger du « gros » risque, peu rentable (les maladies chroniques ou rares).

**La « divine » surprise de l’ANI

A partir de 2016, l’ANI crée la complémentaire d’entreprise obligatoire. Les mutuelles profitent, pour la première fois dans l’histoire des Assurances sociales, de l’obligation de cotiser, réservée précédemment à la seule Sécu, représentante légitime de la collectivité nationale. Mais elles feront face sur ce créneau à de nouvelles venues, déjà bien mieux implantées dans les entreprises, les Sociétés d’assurances privées polyvalentes.
Avec l’ANI, L’Etat a ainsi capitulé devant les assureurs : la santé, de « bien commun », est devenue marchandise.

**Mais qu’est-ce que l’Etat, dans cette affaire ?

L’Etat, oscillant, pour la mutualité, entre hostilité et sympathie, a-t-il vraiment une volonté propre ?. Ce serait oublier qu’il n’est que le lieu géométrique d’actions politiques qui s’affrontent dans les profondeurs de la Société.
Ainsi, en est-il, en 1852, de Napoléon III à peine parvenu au pouvoir, inversant la problématique de Le Chapelier, en esquissant le projet grandiose, à l’échelon de la France entière, d’un réseau de sociétés de secours mutuel, co-pilotées, dans chaque commune, par le Maire et le Curé, sous la tutelle du Préfet !
Pendant l’Occupation, même et autrement grave convergence idéologique entre les dirigeants de la Mutualité et Vichy : La Mutualité signe la Charte du travail.
Retour de bâton : avec Alexandre Parodi, puis Ambroise Croizat comme ministres du travail successifs à la Libération, en 1945/1946, construction de la toute nouvelle Sécurité sociale, qui voit l’éviction des sociétés de secours mutuel, gestionnaires jusqu’alors, par délégation, des caisses d’assurances sociales, au profit de caisses publiques, et irruption des syndicats ouvriers mis à la barre. A la limite, et sous l’influence de Pierre Laroque, son concepteur, on pourrait parler d’un modèle théorique dans lequel l’Etat lui aussi, se serait effacé (un peu comme dans le cas du régime Alsace-Moselle), modèle mis en place malgré l’opposition des mutualistes et de la CFTC, mais avec l’appui de la CGT et du parti communiste. Mais dans le texte, ce projet n’existe pas. Au mieux la Sécu est un faux nez de l’Etat.

Réaction inverse, dès 1947, la donne politique ayant changé : engagement d’André Morice, membre de la droite du parti radical, – et dont la société de travaux publics avait été compromise dans la construction par les Allemands du Mur de ‘Atlantique… – aux côtés de la Mutualité, qui obtient, grâce à lui, la délégation de gestion des caisses de sécurité sociale aux mutuelles de fonctionnaires. Donc, un avantage décisif pour le contrôle du panier de soins offert en aval par les complémentaires des mêmes mutuelles.
Le scandale de la MNEF (étudiants), outre les délits financiers épinglés au pénal, illustre les rapports délictueux entretenus par nombre de mutuelles avec les partis politiques, à coups d’emplois fictifs et facturations de conseils abusives.
L’ANI, enfin, avec l’accès, pour les complémentaires à l’assurance obligatoire, souligne la perméabilité du PS au lobbying des assureurs et révèle, par avance, les forces politiques sous-jacentes aux élections qui suivront.
Qui s’étonnera alors de la réponse accueillante faite par le Président de la Mutualité française au candidat Fillon offrant aux complémentaires d’élargir leur panier de soins au détriment de la Sécu : « La proposition de François Fillon a le mérite de nous inviter à réfléchir à un plan d’ensemble. »

**Et maintenant ?

L’histoire racontée ici n’est pas forcément plaisante. Elle a au moins l’avantage de faire tomber les masques. La République des assureurs, mutualistes y compris, est en marche. Est-ce bien celle que nous voulons ? Pour la France ?